Pablo Vega Astudillo, médico del Instituto de Adicciones de Madrid Salud, director del CAD de Tetuán, y vicepresidente de la Sociedad Española de Patología Dual
Hablar de patología dual es adentrarse en el santuario que gestiona el comportamiento humano. El carácter de cada persona, las emociones, la conducta, los recuerdos, los traumas…, la esencia, en definitiva, de lo que cada uno somos se oculta en un órgano perfectamente tangible: el cerebro. Pues bien, la patología dual es una enfermedad cerebral. El Instituto de Adiciones de Madrid Salud ha sido pionero en España y en Europa en crear, hace ya 20 años, una unidad hospitalaria para su abordaje y tratamiento integral. Sobre esta dolencia, en la que confluyen de forma simultánea dos trastornos metales, siendo uno de ellos la adicción, hemos preguntado a uno de los más veteranos y reconocidos expertos en este campo, el doctor Pablo Vega, director del CAD de Tetuán y vicepresidente de la Sociedad Española de Patología Dual.
“En Madrid tenemos la red de atención a las adicciones más potente de España y Europa”
Hace 25 años, un grupo de médicos y psiquiatras de Madrid empeñados en tratar las adicciones a través de un nuevo concepto clínico, el de patología dual, acuñado en la década de los 90 del pasado siglo, puso el germen del que nacería la Sociedad Española de Patología Dual, integrada desde hace un lustro en la Word Association on Dual Disorder. Uno de aquellos médicos era Pablo Vega Astudillo, miembro desde hace 32 años del equipo del Instituto de Adicciones de Madrid Salud. Gracias a la experiencia acumulada y al afán de este equipo, liderado por la doctora Beatriz Mesías, se puso en marcha en España la primera Unidad de Patología Dual, un recurso del Ayuntamiento de Madrid pionero en España y en Europa, y probablemente del mundo, en el tratamiento de una enfermedad aún bastante desconocida, compleja donde la haya y cuyo abordaje integral es esencial para la recuperación de los pacientes.
Pregunta.- Pablo, la adicción es una enfermedad mental, no hay duda.
Pablo Vega.- Definitivamente, sí. La adicción es una enfermedad mental, al igual que lo son la depresión, la psicosis o la ansiedad. Afecta a un órgano biológico que es el cerebro. No es un problema de conducta ni una falta de voluntad; nadie elige ser adicto. Esto no lo digo yo, lo reconocen las principales herramientas diagnósticas internacionales: la europea CIE-13 y la americana DSM-5. Cuando hablamos de patología dual nos referimos a pacientes en los que confluyen de manera simultánea y sostenida dos enfermedades mentales, siendo una de ellas la adicción.
P.-La patología dual es una categoría clínica relativamente reciente, así que persiste la creencia generalizada de que la adicción no es un trastorno mental y de que se produce por el consumo más o menos habitual de sustancias con capacidad adictiva.
PV.- Ese es uno de los grandes malentendidos. Si la toxicidad de las sustancias fuera la única causa de la adicción, los centros de tratamiento estarían desbordados. Pensemos en el alcohol: el 80% de la población española lo consume, pero solo un pequeño porcentaje, en torno al 10%, desarrolla una adicción. Esto ocurre porque las sustancias adictivas, ya sean alcohol, otras drogas o las adicciones comportamentales, sólo generan adicción en cerebros vulnerables. Es decir, la vulnerabilidad mental es el factor clave, más allá de la toxicidad de la sustancia.
“La adicción no es un problema de conducta ni de falta de voluntad, es una enfermedad mental”
P.- Interesante. ¿Y cómo podemos saber que el cerebro de una persona es vulnerable y tiene, como dices, más riesgo de adicción?
PV.- Las personas con vulnerabilidad cerebral suelen tener antecedentes de otras enfermedades mentales o presentan rasgos disfuncionales de la personalidad que, al interactuar con las sustancias, desencadenan la adicción. Estos rasgos disfuncionales pueden manifestarse en forma de trastornos mentales claros, como esquizofrenia o psicosis, pero también pueden ser sutiles o no haber sido detectados a tiempo, especialmente en niños y adolescentes.
P.- Qué importante es que padres y madres sepan reconocer esa vulnerabilidad en sus hijos e hijas y, por tanto, ese riesgo de posibles adicciones cuando crezcan. ¿En qué tienen que fijarse?
PV.- Los padres pueden observar ciertos rasgos de personalidad que pueden ser disfuncionales, como la impulsividad extrema, problemas escolares, dificultades de aprendizaje o de lenguaje. Aunque esto no significa necesariamente que desarrollen una adicción, sí los hace más propensos si están expuestos a sustancias. Reconocer estos signos tempranos es fundamental para tomar medidas preventivas.
P.- Supongamos que hemos detectado esa disfuncionalidad de riesgo. ¿Qué se puede hacer?
PV.- Se pueden potenciar los factores protectores, como fomentar actividades de ocio saludable, proporcionar apoyo escolar con profesores o logopedas y, en casos específicos, tratar trastornos asociados como el déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Este último es un ejemplo claro: se estima que entre un 5% y un 6% de los escolares lo padece, pero sólo el 1% recibe tratamiento. Es un trastorno que tiene tratamientos específicos y eficaces en el 95% de los casos, lo que reduce significativamente el riesgo de adicciones en la adolescencia y adultez.
“Tres de cada cuatro pacientes que tratamos en los centros de adicciones tiene patología dual”
P.- Me interesa volver a la conexión entre vulnerabilidad y riesgo de adicción. Hace años leí una estupenda novela de Arthur Solmssen, “Una princesa en Berlín”, y recuerdo que el protagonista contaba que su padre siempre le repetía que no se tomara una copa cuando la necesitara. Se me quedó grabado. Viene a cuento porque pienso que cualquier persona que atraviese un mal momento como puede ser la muerte de un hijo, una separación o la pérdida del trabajo puede convertirse en vulnerable, que no hace falta que tenga previamente un trastorno mental.
PV.- Todos tenemos rasgos de personalidad que, en situaciones normales, no generan problemas. Sin embargo, en momentos de estrés, estos rasgos se amplifican. Por ejemplo, si eres emocionalmente inestable, las sustancias aumentarán esa inestabilidad; si tienes ansiedad, ésta se intensificará; si sufres insomnio, se agravará. El consejo de no recurrir a sustancias en momentos de necesidad emocional es muy acertado porque previene que se desarrolle una adicción.
P.- Preparando esta entrevista me encontré con un artículo de un médico y escritor canadiense, Gabor Maté, especializado en el estudio y tratamiento de las adiciones y trastorno por déficit de atención, que sostiene que detrás del origen de cada adicción hay un trauma que se remonta a la infancia
PV.- Es cierto que los traumas son un factor importante, pero no podemos reducir todo a eso. El maltrato infantil, crecer en una familia disfuncional o en un entorno de violencia de género aumentan la vulnerabilidad. Si una persona vulnerable empieza a consumir sustancias en un momento determinado, las probabilidades de desarrollar una adicción aumentan significativamente. Sin embargo, es solo uno de los muchos factores en juego.
“Se estima que un 5%-6% de los escolares tiene TDHA, pero sólo se trata al 1%”
P.- Si esto es así, habría que cambiar el enfoque de las campañas de prevención del consumo de drogas, que ponen el acento en el peligro de la sustancia sin tener en cuenta el factor vulnerabilidad.
PV.- Sí, porque centrar el discurso en el cerebro y la vulnerabilidad ayuda a desestigmatizar. Al entender que la adicción es una disfuncionalidad cerebral, se reduce la culpa de los pacientes y de sus familias, quienes a menudo son señalados como responsables. El enfoque de la última campaña del Instituto de Adicciones de Madrid Salud, con el lema “¿Estas bien?”, se centra en el aspecto del que estamos hablando. Sin embargo, esto no significa abandonar las campañas dirigidas a la población general. Prevenir el consumo también es clave, especialmente en adolescentes, cuyo tiempo debería invertirse en actividades formativas y no en hábitos que comprometen su futuro.
P.- Aparte de la adicción, ¿qué enfermedades mentales tienen más incidencia en patología dual?
PV.- En la red de adicciones vemos una alta incidencia de trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y de personalidad. En cambio, en la red de salud mental predominan la esquizofrenia y los trastornos bipolares.
P.- ¿Y las sustancias más consumidas?
PV.- En los CADs, el alcohol lidera con un 40% de los casos, seguido por la cocaína, el cannabis y, a mayor distancia, los opiáceos. Con el fenómeno del Chemsex está aumentando el consumo de estimulantes. Además, muchos pacientes tienen rasgos disfuncionales como la impulsividad o son TDAH no diagnosticados. En el caso del juego patológico, el 80% de los pacientes son impulsivos y entre el 30% y el 40% tienen TDAH no detectado.
P.- En la última Jornada de Patología Dual, celebrada en noviembre de 2024, un familiar se refirió a la dificultad de que los pacientes reconozcan que tienen una adicción, que tienen una enfermedad, porque a pesar de las evidencias les cuesta reconocerlo.
PV.- Muchas veces, las personas toman conciencia cuando experimentan consecuencias negativas importantes: perder el trabajo, el apoyo de su familia, su hogar o enfrentarse a una ruina económica. Mientras su entorno solucione los problemas derivados de la adicción, el reconocimiento del problema y la disposición para tratarse suelen retrasarse.
“Si la patología dual no se trata de forma coordinada, el paciente no evoluciona favorablemente”
P.- El hecho de que las adicciones no se hayan considerado un problema de salud mental ha tenido consecuencias que persisten en la actualidad. En las jornadas se habló del síndrome de la puerta equivocada. ¿A qué hace referencia?
PV.- Hace referencia a la dificultad de diagnosticar y tratar la patología dual de forma integrada. La red de adicciones en España nació en los años 80 como una estructura paralela al sistema sanitario en respuesta a la epidemia de heroína. Esto generó un enfoque descoordinado, con redes asistenciales separadas para salud mental y adicciones. Como resultado, si un paciente tiene depresión y adicción a la cocaína, será derivado a salud mental o a la red de adicciones según el problema que predomine en ese momento, dificultando un tratamiento coordinado. La realidad es que si no se tratan ambos problemas conjuntamente, la evolución del paciente no será favorable.
P.- Ahora mismo, si un paciente tiene depresión, por ejemplo, y además es adicto a la cocaína, ¿a qué puerta tiene que llamar? ¿A su centro de salud para que le deriven a salud mental, o a la red de los centros de atención a las adicciones?
PV.- La realidad clínica es que tres de cada cuatro pacientes que tratamos en los centros de adicciones tienen además otra enfermedad mental ya instaurada, es decir, casi el 80% tiene patología dual. Si lo analizamos desde la red de salud mental, más de la mitad de los pacientes tiene un trastorno adictivo. Y si incluimos el tabaco hablaríamos del 100% porque la gran mayoría de los pacientes de la red de salud mental fuma. Fíjate que el 50% del tabaco que se vende en España lo consumen enfermos mentales. Por tanto, la patología dual no es la excepción, sino la norma. ¿Por qué hablamos del síndrome de la puerta equivocada? Porque depende del momento en el que se encuentre el paciente lo derivan a una red u otra. En el ejemplo que has puesto, si en ese momento predomina un estado depresivo lo derivan a salud mental mientras que si el problema más urgente es el consumo de cocaína lo tratarán en la red de adicciones. El problema es que si no se trata de forma coordinada y conjunta la depresión y la adicción a la cocaína, el paciente no va a evolucionar de forma favorable.
”La vulnerabilidad mental es el factor clave en el desarrollo de una adicción”
P.- ¿Cómo resolvéis este obstáculo en el Instituto de Adicciones de Madrid Salud?
PV.- En la ciudad de Madrid tenemos la red de atención a las adicciones más potente que hay en España, tanto en recursos como en profesionales y en tratamientos innovadores. Y no sólo en España. Por lo que yo conozco, también de Europa y posiblemente a nivel mundial. Contamos con una red privilegiada, y aunque no estamos integrados dentro del sistema normalizado de salud hemos avanzado mucho en el tema de la coordinación. En el CAD de Tetuán hacemos un tratamiento paralelo coordinado. Así, un paciente adicto con esquizofrenia o trastorno bipolar grave será atendido en salud mental con apoyo nuestro, y si se trata de un trastorno de ansiedad o de personalidad menos grave lo llevamos nosotros con apoyo de salud mental si es necesario. Lo que supondría un gran avance sería conseguir una integración funcional de ambos recursos, de manera que tengamos los mismos sistemas de información para una completa coordinación, y también que nosotros tengamos acceso a la receta electrónica. Ganaríamos muchísimo. Se está trabajando en ello y confío en que sea una realidad en 2025.
P.- ¿Hay colas de espera en el Instituto de Adicciones?
PV.- Nuestra carta de servicios establece que tenemos que atender a un paciente antes de las dos semanas y se cumple en el 100% de los casos. //