Cuestionario de deshabituación tabáquica

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    PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO

    1. Nombre

    2. Apellidos

    3. Fecha de Nacimiento

    4. Dirección

    5. NIF

    6. ¿Es la primera vez que acude al programa de Madrid Salud? YesNo

      7. ANTECEDENTES PERSONALES

    7. Diabetes YesNo

    8. Hipertensión arterialYesNo

    9. Dislipemias YesNo

    10. Enfermedad cardiovascular YesNo

    11. Enfermedad tiroidea YesNo

    12. ¿Ha estado alguna vez en tratamiento psicológico/psiquiátrico? YesNo

    13. Email

    14. Which workshops will you be attending? Option 1Option 2Option 3

    15. How did find out about this event?

    16. Comments or Questions

    * Required

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