Legionelosis

¿Qué es la legionelosis y por qué hay que controlarla en el agua de consumo?

La Legionelosis es un conjunto de diferentes enfermedades que se presentan en dos formas clínicas distintas pero con un inicio similar: la infección pulmonar llamada “enfermedad del legionario” que es una neumonía con fiebre alta y de pronóstico fatal, que puede llegar al coma y con infiltradas pulmonares diseminados e insuficiencia multisistémica y una forma” no neumónica” que es La “fiebre de Pontiac” que se presenta en ocasiones como un síndrome febril agudo pero de pronóstico leve y parecida a un cuadro gripal de incubación de 24-48 horas, sin presentar alteraciones en torax . Su origen suele ser debido a la reacción al antígeno inhalado más que a la invasión bacteriana producida.

¿Quién produce la legionelosis?

La legionelosis está producida por Legionella pneumphila, que pertenece a la familia Legionellaceae.

La familia Legionellaceae incluye un único género : Legionella

El género Legionella comprende cerca de 50 especies diferentes y un total de aproximadamente 80 serogrupos (serotipos) distintos y de todos ellos destaca, como L. neumóphila y particularmente los serogrupos 1, 4 y 6 que son los responsables de la la causante de la mayoría de casos de legionelosis, por ser las más frecuentes en el ambiente.

La presencia de otras especies de Legionella en el agua es considerada como un riesgo potencial. Especies como L. micdadei, L. bonzemanii, L. gormanii, L. dumoffii, L. longbeache, L. cherrii, L. steigerwaltii, L. gratiana, L. pansiensii, L.rubrilucens y L. erythra, aparecen a menudo en instalaciones de suministro de agua y han sido causantes de algunos de los brotes declarados.

Características morfológicas:

Legionella neumophila, es una bacteria que mide entre 0.3-0.5 µm de ancho por 2-20 µm de largo, con forma de bacilo largo y móvil por uno o mas flagelos bien en disposición polar o lateral, y también se presenta en formas cocobacilares en el interior de tejidos. Gramnegativo (G-), aerobio y capaz de sobrevivir en un amplio rango de condiciones físico-químicas aunque carece de formas de resistencia.

Su temperatura óptima de crecimiento es 35-39 ºC como cualquier patógeno humano Legionella puede crecer multiplicándose entre 20 ºC y 45 ºC, se inactiva a los 55 ºC, y se destruye a partir de los 70 ºC.

¿ Dónde encontramos Legionella?

La Legionella es un microorganismo muy ubicuo, es patógeno humano (macrófagos alveolares) y a la vez es una bacteria ambiental, es decir, vive libre en el ambiente y está presente en todos los hábitats acuáticos, ya que su nicho natural son las aguas superficiales de lagos, ríos, estanques, e incluso aguas termales, aunque también se ha aislado en aguas marinas poco salobres y en el agua de lluvia almacenada y está formando parte de la flora bacteriana habitual de estas masas de agua.

Es desde estos reservorios naturales, de donde pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades, y a través de la red de distribución de agua, se incorpora a los sistemas de agua sanitaria ya sea fría o caliente y a otros que puedan generar aerosoles, tales como duchas, condensadores evaporativos y las torres de refrigeración y las piscinas o bañeras de hidromasaje de uso individual o colectivo (spas y jacuzzis) y en menor medida a los equipos de terapia respiratoria (en hospitales) y también se ha aislado en las fuentes ornamentales, en los equipos humidificadores y en las instalaciones de hidroterapia, spas, jacuzzis…

¿ Qué son los BIOFILM?

Los sistemas de abastecimiento de agua de consumo humano, a veces favorecen el estancamiento del agua y la acumulación de materiales inorgánicos tales como lodos, incrustaciones calcáreas, restos de corrosión y otros restos biológicos, protozoos, bacterias, algas, hongos y los productos de excreción de estos microorganismos que crecen en ellos, formando una biocapa ( biofilm) que junto con la temperatura del agua, proporcionan un sustrato idóneo, tanto para los protozoos como para las bacterias y por supuesto, para el crecimiento y la multiplicación de la Legionella, hasta alcanzar niveles infectantes para el hombre.

Estas biocapas se comportan como reservorios abióticos –bióticos de Legionella. La presencia de biofilm juega un papel importantísimo en el anidamiento y constituye un foco de reinfección de las instalaciones colonizadas.

A partir de estos lugares, las bacterias alcanzan los puntos de los sistemas de agua en que se producen aerosoles, y se dispersan en el aire. Las gotas de agua conteniendo las bacterias o bien las vesículas provenientes de amebas conteniendo Legionella pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar en las vías respiratorias, alcanzando los pulmones, y produciendo la infección.

¿Dónde es capaz de crecer Legionella?

Legionella es capaz de crecer intracelularmente tanto en organismos como los protozoos acuáticos (amebas), como en los macrófagos humanos que es en dónde produce infección: legionelosis.

Los protozoos presentes en la biocapa (biofilm) de las instalaciones soportan la multiplicación intracelular de la bacteria, protegiéndolas del cloro y de otros desinfectantes. La corrosión de las tuberías y las incrustaciones calcáreas que muchas veces se forman en las instalaciones favorecen la vida bacteriana, al proteger a los microorganismos de los excesos de temperatura y de desinfectantes lo que permite la permanencia y la multiplicación de las bacterias en las mismas.

¿Cómo se produce la infección por Legionella?

La infección por Legionella se produce básicamente por la inhalación de aerosoles con un número suficiente de bacterias, no existiendo contagio entre individuos, o de infección por otras vías que no sean aéreas, lo que significa que la ingestión ocasional de agua contaminada por Legionella no produce la enfermedad.

La probabilidad de que se produzcan una de estas dos formas de infección la Legionelosis: Enfermedad del Legionario, o la Fiebre de Pontiac, dependerá de factores tales como el huésped, el tamaño del inóculo, o las diferentes formas de transmisión. La letalidad suele ser baja <5% en pacientes tratados adecuadamente. En general mejorando a los 3-5 días tras tratamiento, en cambio en ámbitos hospitalarios la letalidad se aproxima al 50%.

¿Para que se produzca la infección en humanos qué es necesario?

Para que Legionella resulte infecciosa es necesaria una cierta concentración en el agua, es decir que exista un reservorio hídrico contaminado con ella y además:

1- Que la bacteria entre en la instalación interior de agua de consumo humano (En sistemas de agua caliente sanitaria ACS) o en otro tipo de instalaciones como torres de refrigeración ,etc…

2- Que se multiplique hasta conseguir un número suficiente de bacterias, lo que depende directamente de la temperatura del agua, del estancamiento del agua, y de la suciedad de la instalación que garantice la presencia de otros microorganismos y nutrientes (biofilm) del estado de conservación de las instalaciones, depósitos, duchas y de su limpieza (suciedad, corrosión, existencia de incrustaciones, etc.) y de los materiales (madera, celulosas u otros inadecuados) que favorecen el acantonamiento y multiplicación de las bacterias.

3- Que se disperse en el aire en forma de aerosoles (gotas de tamaño respirable de entre 1 a 5 micras de diámetro). El riesgo es inverso al tamaño de la gota: las gotas más pequeñas permanecen más tiempo suspendidas en el aire y sólo las inferiores a 5 micras, penetran en los pulmones favorecidas por la humedad relativa y la temperatura del aire.

4- Que la especie o serogrupo de Legionella sea patógena para el hombre (cepas con más o menos virulencia)

5- Que penetre en las vías aéreas, una cantidad suficiente de bacterias (> de 10 ufc/ml) Recordar que No se transmite de persona a persona, ni por ingestión directa de agua contaminada, salvo en raros casos como la inoculación directa en heridas o en el caso de pacientes operados de neoplasias de cabeza y cuello al aspirar aguas contaminadas.

6- De la susceptibilidad de las personas expuestas: la enfermedad afecta más frecuentemente a personas mayores de 50 años, fumadores, diabéticos o con nefropatías, cáncer EPOC, transplantados o con tratamientos como la corticoterapia que produzcan inmunosupresión. Es más frecuente en hombres que en mujeres ( relación 2.5/1) y es rara en menores de 20 años. Actualmente se han observado casos en niños operados, inmunodeprimidos y neonatos.

¿ Cuales son las Instalaciones con mayor riesgo de producir legionelosis?

Las instalaciones que con mayor frecuencia se pueden encontrar contaminadas con Legionella y han sido identificadas como fuentes de infección son los equipos de enfriamiento de agua evaporativos, tales como las torres de refrigeración y los condensadores evaporativos, y los sistemas de distribución de agua caliente sanitaria con circuito de retorno, en todo tipo de edificios públicos y privados centros sanitarios, hospitales, polideportivos, centros de mayores y en hoteles. Por ello la importancia de mantenerlas en un correcto estado de mantenimiento, limpieza y desinfección según establece el R.D. 86572003 y el R.D. 140/2003.

Control de potabilidad y de Legionella por Madrid Salud en instalaciones interiores con sistemas de agua fría y agua caliente sanitaria

A lo largo del año 2008 desde el Instituto de Salud Pública de Madrid Salud (Departamento de Inspección central, aguas de consumo y transporte alimentario), se han realizado un total de 96 inspecciones en instalaciones interiores públicas y privadas con sistemas de agua fría de consumo y agua caliente sanitaria y duchas (hoteles de gran aforo y polideportivos municipales), requiriéndose, en caso de encontrarse deficiencias, la subsanación de éstas en acta de inspección, con las consiguientes comprobaciones posteriores.

También se han tomado 353 muestras de agua fría de consumo humano para análisis de potabilidad y 276 muestras de agua caliente sanitaria en duchas de higiene personal, para detección de Legionella en el Laboratorio de Salud Pública de Madrid Salud. Aunque en ninguna muestra fue confirmada la presencia de Legionella por el método de cultivo oficial, en algún caso aislado se detectó una mínima presencia de ADN de Legionella por el método de PCR, tomándose en estos casos las medidas preventivas de cierre del circuito del agua caliente sanitaria, y obligándose a la realización de un tratamiento de limpieza y desinfección según lo establecido en el R.D. 865/2003, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis.

Con estas inspecciones, tomas de muestras y análisis de las mismas, se viene realizando por parte del Instituto de Salud Pública de Madrid Salud, una vigilancia y seguimiento de los autocontroles en todas las instalaciones de este tipo, tanto públicas como privadas, suponiendo por tanto un refuerzo de los autocontroles preventivos que ya de por sí se realizan en estas instalaciones.

¿ Cuál es la base legislativa actual para la prevención y control de la Legionelosis?

Debido al problema de salud pública que ocasiona la legionelosis, se promulgaron una serie de leyes y reglamentos para su control y prevención entre los que destacan:

REAL DECRETO 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. Es el documento legislativo base, vigente, y de aplicación en todo el territorio español. Cabe señalar que es un documento del Ministerio de Sanidad y Consumo, dado que la legionelosis debe contemplarse como un problema de salud pública.

REAL DECRETO 1027/2007, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios (RITE). La necesidad de transponer la Directiva 2002/91/CE, de 16 de diciembre, de eficiencia energética de los edificios y la aprobación del Código Técnico de la Edificación por el Real Decreto 314/2006, de 17 de marzo, han aconsejado redactar un nuevo texto que derogue y sustituya el vigente Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios (RITE), aprobado por Real Decreto 1751/1998, de 31 de julio y que incorpore, además, la experiencia de su aplicación práctica durante los últimos años.

El nuevo Reglamento de instalaciones térmicas en los edificios (RITE) que se aprueba por este real decreto es una medida de desarrollo del Plan de acción de la estrategia de ahorro y eficiencia energética en España (2005-2007) y contribuirá también a alcanzar los objetivos establecidos por el Plan de fomento de las energías renovables (2000-2010), fomentando una mayor utilización de la energía solar térmica sobre todo en la producción de agua caliente sanitaria.

CORRECCIÓN de errores del Real Decreto 1027/2007, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios.

REAL DECRETO 140/2003, de 7 de febrero, por el que se establecen los criterios sanitarios de calidad del agua de consumo humano. (BOE núm. 170, de 17 de marzo). Se establecen criterios de calidad del agua de consumo público, define el concepto de sustancia para tratamiento del agua y su clasificación, estableciendo que cada una de ellas deberá cumplir la norma UNE-EN. Dicho real decreto (en sus artículos 11 , 14 , 18 y 20 ) trata específicamente que el agua de la instalación interior de consumo humano deberá cumplir en todo momento con los parámetros y criterios establecidos en la legislación de aguas de consumo humano

BIBLIOGRAFÍA:

Microbiología de las aguas de abastecimiento Dirección general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo. Asociación Española de Abastecimientos de Agua y Saneamiento.(AEAS) Noviembre 1996

ORDEN SCO /317/2003, de 7 de febrero, que regula el procedimiento para la homologación de los cursos de formación del personal que realiza las operaciones de mantenimiento higiénico sanitario de las instalaciones objeto del RD 909/2001, de 27 de julio. BOE nº 44, 20/2/2003.

ORDEN SCO/3719/2005 de 21 de noviembre, sobre sustancias para el tratamiento del agua destinada a la producción de agua de consumo humano.

Orden 1187/1998 ,de 11 de junio, de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, por la que se regulan los criterios higiénico-sanitarios que deben reunir los aparatos de transferencia de masa de agua en corriente de aire y aparatos de humectación para la prevención de la legionelosis.

Norma UNE 100030 IN/2005: Guía para la prevención y control de la proliferación y diseminación de la Legionella en las instalaciones. AENOR.

Norma ISO 11731-2/2004 . Mayo de 2004 para la detección y enumeración de Legionella. AENOR.

Guía para la prevención de la legionelosis en instalaciones de riesgo. Documentos de Sanidad ambiental de la Comunidad de Madrid. Abril 2006.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guías técnicas para la prevención de la legionelosis en instalaciones de riesgo: Sistemas de agua caliente Sanitaria. Agua fría de consumo Humano. Torres de refrigeración y condensadores evaporativos. Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través decoros de agua de alta velocidad o inyección de aire.

Manual para el autocontrol y gestión de abastecimientos de agua de consumo. Documentos de Sanidad ambiental de la Comunidad de Madrid. Abril 2006.

Recomendaciones de la Asociación Española de Abastecimientos de Agua y Saneamiento. (AEAS) sobre depósitos de agua potable.

Revista de la sociedad española de Medicina y Seguridad del Trabajo ( vol. 3 –nº 4 – diciembre 2008).